¿Cómo hacer una historia clínica? El expediente clínico por Dr. Roberto Islas Reyes

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 Hola, mi nombre es Roberto Islas Reyes, soy médico de cuerpo y alma, originario de San Luis Potosí, Marista de corazón y poeta por elección. Estudié en la Universidad Cuauhtémoc. En este artículo te explico como hacer una adecuada historia clínica. 

Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Lo primero que debes tener en cuenta en una historia clínica es el nombre de tu paciente, su sexo, edad y el motivo por el que acude a consulta. 

Antecedentes Personales Patológicos.

  • Cardiovasculares: Hipertensión, ICC, miocardiopatías            
  • Pulmonares: EPOC, asma
  • Digestivos: ERGE                      
  • Endócrinos: Diabetes
  • Renales: IRA, ERC
  • Neurológicos: EVC
  • Quirúrgicos: Apendicectomía 
  • Medicamentos que toma: Enalapril, captopril

Antecedentes Personales No Patológicos

Casa, vestido, servicios, zoonosis, Alcoholismo, Tabaquismo, Toxicomanías   

Antecedentes Familiares:

  • Patologías de interés del padre, madre, hermanos, abuelos. 

Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarca, ritmo, Enfermedades de transmisión sexual, parejas sexuales, fecha de última menstruación, número de partos, número de cesáreas, numero de abortos, número de óbitos, uso de Métodos Anticonceptivos, Menopausia

PADECIMIENTO ACTUAL: Redactar de manera clara, precisa y a detalle el motivo por el que acude a consulta 

Exploración física: Debe realizarse por aparatos y sistemas 

Signos Vitales.

  • T.A.: 120/ 70
  •  F.C.: 85
  • Frec. Resp. 18
  • Temp.36.7
  • Peso: 100 kg
  • Talla: 1.67
  • Sat Oxígeno: 98%

Neurológico y Estado Mental

  1. NIVEL DE CONCIENCIA.
  1. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
  1. PARES CRANEALES

a)   NERVIO OLFATORIO:

b)   NERVIO ÓPTICO:

c)    OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCTOR:

d)   TRIGÉMINO:

e)   NERVIO FACIAL:

f)     NERVIO VESTIBULOCOCLEAR:

                                     i.        VA=VO: PRUEBA DE RINNE

                                    ii.        PRUEBA DE ROMBERG: 

g)   GLOSOFARÍNGEO:

h)   NERVIO ESPINAL:

i)     NERVIO HIPOGLOSO:

4.   FUNCIÓN MOTORA:

  1. EXPLORACIÓN DE REFLEJOS
  1. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:
  1. EXPLORACIÓN DE LA TAXIA:

 

RESUMEN CLÍNICO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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